TSM Extranet

Preneur d'assurance

Si le véhicule à assurer est loué auprès d'un tiers, veuillez contacter TSM au +41 (0)32 911 12 40.

Identification (identité de la personne qui remplit le formulaire)

Preneur d'assurance
Autre

Nom

Prénom:

Société

E-mail:

Téléphone:

Preneur d'assurance (domicilié en Suisse)

Type de personne:

Civilité:

Nom: Raison sociale:

Prénom: Complément:

Date de naissance (JJ.MM.AAAA):

Adresse:

NPA/Localité:

Téléphone mobile:

E-mail:

Langue:

Membre du club Porsche:

Voiture

Année:

Marque: (Autre marque, veuillez nous contacter)

Type:

Modèle:

N° de châssis:

Valeur à neuf de la voiture (en CHF):

Valeur de la voiture prête au départ:

Voiture en leasing: Oui Non

Voiture en location: Oui Non

Voiture en prêt: Oui Non

Leasing

Raison sociale:

Adresse:

Téléphone:

Prêt

Prêteur:

Nature du prêt:

Propriétaire de la voiture (si autre que le preneur d'assurance):

Pilote(s)

Pilote(s) Le preneur d'assurance est pilote

Seul les pilotes mentionnés ci-dessous sont assurés.

Nom:

Prénom:

Date de naissance (JJ.MM.AAAA):

Résident suisse:

Nom:

Prénom:

Date de naissance (JJ.MM.AAAA):

Résident suisse:

Nom:

Prénom:

Date de naissance (JJ.MM.AAAA):

Résident suisse:

Nom:

Prénom:

Date de naissance (JJ.MM.AAAA):

Résident suisse:

Epreuve / Manifestation

Calendrier:

Lieu et date:

Type épreuve / manifestation:

Veuillez contacter TSM au +41 (0)32 911 12 40.

Description de l'épreuve:

Sprint (course jusqu'à 2h max)
Endurance

Dénomination exacte de l'événement

Nom du circuit:

Catégorie

Lieu

Territoire

Pays circuit:

Organisateur:

Pays organisateur:

Du (JJ.MM.AAAA):

Au (JJ.MM.AAAA):

Couverture d'assurance souhaitée

Franchise de base applicable uniquement pour le(s) pilote(s) n'étant pas sous le coup d'un Malus-Franchise.

Franchise:

Somme d'assurance en CHF (au premier risque):

Nombre de sinistres sur les 3 dernières années :

Prime

En raison de la spécificité de l'événement, une offre vous sera transmise avec l'indication de la prime. En cas d'accord, nous vous prions de nous la retourner signée.

Prime brute :

Surprime circuit :

Surprime organisateur :

Prime intermédiaire :

Prime minimale

Timbre fédéral :

Prime à payer :

Je suis déjà assuré auprès de TSM pour d'autres branches d'assurance. N° client:

Je déclare avoir pris connaissance et accepte les conditions d'assurances (CGA - Edition 09.2019). En cliquant sur "Terminer", je conclus immédiatement un contrat d'assurance et ma police me sera envoyée par courrier électronique, sous réserve de l'acceptation définitive de la part de TSM.

Je déclare avoir répondu complètement et conformément à la vérité aux questions susmentionnées. Des fausses déclarations ou des déclarations incomplètes peuvent entraîner la nullité du contrat.

En cas de non participation à l'épreuve susmentionnée, TSM ne peut rembourser la prime que si elle en est avertie impérativement avant le début de l'épreuve/manifestation.

Proposition d'assurance Casco Circuit

Preneur d'assurance

Identification (identité de la personne qui remplit le formulaire)

Preneur d'assurance (domicilié en Suisse)

Voiture

Leasing

Prêt

Propriétaire de la voiture (si autre que le preneur d'assurance):

Pilote(s)

Pilote(s) Le preneur d'assurance est pilote

Epreuve / Manifestation

Epreuve / Manifestation

Couverture d'assurance souhaitée

Prime